Quel est le processus d'appel Medicare?

Quel est le processus d'appel Medicare?

• Les patients ont le droit de faire appel de toute décision sur les services Medicare. Cela est vrai indépendamment du fait que le patient est inscrit à Medicare d'origine, une assurance-maladie gérée plan de soins (Medicare Part C), ou d'un plan de médicaments sur ordonnance Medicare (Medicare Part D). Le type de couverture d'assurance-maladie va dicter le processus de dépôt de l'appel spécifique.

Medicare Part A et B d'appel

• Le patient peut faire appel si l'assurance-maladie ne paie pas pour ou refuse de fournir au patient un élément médical nécessaire (typiquement un élément de "équipement médical durable") Ou un service médical. Les règlements régissant les uniformes Medicare Part A et partie B des processus d'appel figurent dans la partie 42 CFR 405 sous-partie I.

  Dépôt d'un appel nécessite la connaissance du complexe, Medicare processus d'appel administratives en cinq étapes.

  PREMIÈRE ÉTAPE: nouvelle détermination
  Un patient inscrit à Medicare d'origine, partie A ou B peut déposer un appel si le patient croit Medicare aurait payé pour, ou ne pas payer assez pour, un article ou service reçu. Les droits d'appel du patient sont exposées sur le dos de l'explication des prestations d'assurance-maladie ou l'assurance-maladie Avis sommaire ("Avis"). Ce document, qui est envoyé par courrier aux patients tous les trois mois, va expliquer le fondement de la négation et de décrire la procédure d'appel.

  Pour démarrer le processus de réexamen, un patient, ou son représentant, doit faire ce qui suit:

• Ecrire la date de réception de la notification. En enregistrant la date de l'avis a été reçu sur le document, le patient ou son représentant du patient peuvent se concentrer sur la date d'échéance de l'appel.

• Examiner l'avis de près et encercler chaque élément discutable.

• Demander des dossiers médicaux et des informations supplémentaires du médecin ou prestataire de soins médicaux pour soutenir la nécessité médicale pour les soins, le service ou l'équipement médical durable. Le patient ou le représentant du patient devront communiquer avec le bureau des dossiers médicaux pour le fournisseur de soins médicaux de demander formellement à tous les dossiers. Soyez certain de comprendre ce que les dossiers médicaux sont priés d'appeler d'une décision de Medicare, et qu'il ya un délai de 120 jours pour le dépôt de l'appel.

Cabinets médicaux fiches sont notoirement lent. Vous devrez peut-être "la roue qui grince" d'obtenir les dossiers. Gardez à l'esprit que le délai de 120 jours est la date limite du patient et, en tant que telle, le bureau des dossiers médicaux occupés a peu d'incitation à se conformer aux demandes de dossiers rapidement.

1. Notez la raison pour interjeter appel du refus sur l'avis lui-même. Si il n'y a pas assez de place pour écrire la raison, utiliser du papier séparée. La raison pour écrire l'appel sur l'avis lui-même est de rendre le processus aussi simple et aussi claire que possible. Les moins de documents pour un bureaucrate à revoir, le meilleur.

2. Ajouter un numéro de téléphone de contact sur l'avis lui-même. Encore une fois, l'objectif est de rendre l'examen plus claire et la plus simple possible pour l'examinateur. Si l'examinateur a des questions, le numéro de téléphone facilitera la résolution.

3. Signez l'appel écrit sur l'avis. Faites une copie de l'avis et tous les documents justificatifs relatifs à l'appel écrit pour les dossiers du patient, et d'envoyer les originaux à l'adresse de l'entrepreneur Medicare figurant sur l'avis.

DEUXIEME ETAPE: Réexamen
Un patient insatisfait de la décision de réexamen d'un transporteur peut déposer une demande de réexamen à être menée par un entrepreneur indépendant compétent (QIC). Ce deuxième niveau d'appel doit être déposé dans les 180 jours civils suivant réception de l'avis de la décision de réexamen.

TROISIÈME ÉTAPE: juge administratif
Le troisième niveau d'appel est l'audience juge de droit administratif (ALJ). Un fournisseur insatisfait d'une décision de réexamen ou qui a exercé la fourniture d'escalade à l'étape du réexamen peut demander une audience ALJ. La demande doit être déposée dans les 60 jours suivant la réception de la décision de la QIC.

QUATRIÈME ÉTAPE: Conseil d'appel Medicare
Le quatrième niveau d'appel est l'examen du Conseil d'appel de Medicare (MAC). Le MAC est au sein du Conseil ministériel de recours du Département américain de la Santé et des Services sociaux. Une demande d'examen MAC doit être déposée dans les 60 jours suivant la réception de la décision de l'ALJ.

Cinquième étape: révision judiciaire à la Cour fédérale
Une demande de révision devant le tribunal de district doit être déposée dans les 60 jours suivant la réception de la décision de la MAC. Dans une action fédérale du tribunal de district, les conclusions de fait par le Secrétaire du HHS sont jugés concluants si elle est soutenue par une preuve substantielle.
http://www.medicare.gov/basics/appeals.asp

Medicare Part C appel

• Maladie partie C est également connu comme "Medicare Advantage." Dans ce type de maladie géré plan de soins, le patient peut déposer un appel si le plan ne paiera pas, ne permet pas, ou arrête un service que le patient croit devraient être couverts ou fournis. Dépôt d'un appel est plus compliquée quand elle est déposée dans les plans de Medicare Advantage parce que le patient ou son représentant du patient doivent se conformer aux règles et procédures à la fois du gouvernement fédéral (Medicare) et la compagnie d'assurance privée qui administre le programme Medicare Part C.

  
  
  
  
  

  UN "prise de décision rapide" doit être demandé dans les situations où une période d'attente normale serait de compromettre la santé du patient. Le plan doit répondre à une "prise de décision rapide" demander un délai de 72 heures.

  Chaque plan Medicare Advantage a son propre processus d'appel et ils doivent énoncer clairement le processus. Étapes:

  PREMIÈRE ÉTAPE: Détermination organisationnelle
  Le processus d'examen initial pour la partie C Medicare Managed Care peut être soit "standard" où une détermination avant l'emploi doit être faite dans les 14 jours ou "accéléré" où une détermination de Preservice sera effectué dans les 72 heures.

  DEUXIEME ETAPE: appel de premier niveau
  Le représentant du patient ou le patient dispose de 60 jours à compter de la date de réception du refus initial de déposer un appel écrit.

  TROISIÈME ÉTAPE: Deuxième appel de Niveau (examen indépendant automatique si le plan confirme déni)
  Si le plan nie l'appel, l'appel est examiné par un organisme indépendant qui travaille pour l'assurance-maladie, pas pour le plan. Depuis ce un examen automatique, il n'y a aucune limite de temps de dépôt.

  QUATRIÈME ÉTAPE: Troisième appel de niveau (pas automatique, Examen par ALJ)
  Ce niveau de recours doit être déposé dans les 60 jours à compter de la date de réception du refus de examinateur indépendant et il est déposé auprès du juge du droit administratif (ALJ), Bureau de l'assurance-maladie auditions et les appels. Le montant en litige doit être en excès d'environ 120 $, un montant qui est ajusté avec le composant de soins médicaux de l'indice des prix à la consommation. Il n'y a pas de temps réglementaire pour que l'appel soit traitée par le juge administratif.

  Cinquième étape: appel Quatrième niveau (pas automatique, Examen par MAC)
  Cet appel est déposé dans les 60 jours du refus de troisième niveau et est déposée auprès du Conseil d'appel de Medicare. Il n'y a pas de temps limite statutaire pour le MAC traiter l'appel.

  Sixième étape: appel cinquième niveau (pas automatique, examen par la Cour fédérale)
  Cet appel est déposé dans les 60 jours du refus Quatrième niveau et est déposée auprès de la Cour fédérale de district. Le montant en litige doit être en excès d'environ 1 220 $, un montant qui est ajusté avec le composant de soins médicaux de l'indice des prix à la consommation.
  http://www.cms.hhs.gov/MMCAG

Medicare Part D appel

• Si le patient participe à un régime d'assurance médicaments Medicare, un appel peut être dirigée contre la décision du promoteur du régime de ne pas fournir ou de payer pour un médicament d'ordonnance Partie D que le patient croit que le promoteur du régime doit fournir, payer ou rembourser le participant pour. De nombreuses entreprises privées administrent différents plans Medicare Part D Prescription. Chaque plan doit indiquer par écrit comment demander un appel. Les processus d'appel varient en fonction des plans de médicaments d'ordonnance Medicare spécifiques qui sont administrés par des compagnies d'assurance en dehors de leurs propres règles.

  Étapes d'appel Déni de Medicare D Prestation partie:
  PREMIÈRE ÉTAPE: Considérez médicaments de substitution qui est couvert. Communiquer avec le médecin prescripteur de la situation afin de déterminer si un médicament différent et tout aussi efficace est couverte par le plan.

  DEUXIEME ETAPE: Médecin Fournit explication écrite de besoin de médicaments. Si il n'y a aucune autre médicament, demander que le médecin écrire une explication sur la raison pour laquelle le patient a besoin de ce médicament particulier. Spécificité est la clé. Soit le patient ou le médecin prescripteur peuvent soumettre la demande au régime d'assurance médicaments Medicare. Les demandes sont généralement une réponse dans les trois jours. Si nécessaire, le patient peut demander une décision rapide.

  TROISIÈME ÉTAPE: Standard appel écrit. Si le régime d'assurance médicaments refuse la demande écrite de la prescription, la prochaine étape est de déposer un appel formel. Chaque entreprise participante Medicare Part D a ses propres règles pour faire appel d'une décision défavorable. En tant que tel, il est impératif de savoir comment le processus d'appel fonctionne dans le plan de médicament spécifique. L'appel doit être présenté dans les 60 jours du refus de l'explication écrite du médecin. Le plan doit répondre à l'appel du patient dans une semaine.

  Si le patient demande un appel standard, le promoteur du régime doit fournir la réponse dans les sept jours civils après réception de l'appel. Si le médecin du patient ou patient croit que la santé du patient pourrait être gravement blessé en attendant jusqu'à sept jours de calendrier pour une décision, le patient ou le médecin peut demander au promoteur de régime pour un appel rapide. Si la demande est approuvée, le promoteur du régime doit vous répondre dans les 72 heures.

  Les patients peuvent obtenir de l'aide dans le dépôt de l'appel en communiquant avec le Programme d'aide nationale d'assurance maladie de l'État (SHIP)

  QUATRIÈME ÉTAPE: Deuxième appel de niveau. Si la société pharmaceutique nie l'appel, le patient peut faire appel à nouveau. Le deuxième appel est examiné par un organisme indépendant qui travaille pour l'assurance-maladie. Chaque assureur indépendant a ses propres instructions sur la façon de déposer d'autres appels de Medicare. Si le plan de médicaments sur ordonnance Medicare ne répond pas à la demande du patient, un grief peut être déposée par téléphone au 800-maladie.